Änderung des Sozialgesetzes (Restkostenfinanzierung bei ambulanter Pflege)

Gemäss Art. 25a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) gewährt die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung erbracht werden. Dieser Beitrag deckt in aller Regel die effektiven Kosten nicht ab. Versicherten Personen darf nur ein beschränkter Teil der Kosten überwälzt werden. Das verbleibende Defizit hat die öffentliche Hand zu tragen. Es ist Aufgabe der Kantone, diese sog. Restkostenfinanzierung zu regeln.

Hinsichtlich der Restkosten im Bereich der ambulanten Pflege gilt aktuell die im Sozialgesetz abgebildete Vermutung, dass die Aufwendungen durch die Beiträge der Krankenversicherung sowie der Patientenbeteiligung als gedeckt gelten (§ 144bis Absatz 2 SG). Dadurch erfolgt de jure keine Restkostenbeteiligung der öffentlichen Hand im Sinne des KVG. Eine Analyse der Kostenrechnungen der grundversorgenden Spitexorganisationen im Kanton Solothurn hat nun gezeigt, dass mit den genannten Abgeltungen die Kosten für eine Stunde einer KVG-pflichtigen Pflegeleistung entgegen der gesetzlichen Vermutung nicht gedeckt sind.

Die Übernahme von Restkosten hat nach KVG zudem nicht nur gegenüber Spitexorganisationen mit öffentlichrechtlichem Leistungsauftrag zu erfolgen. Eine Pflicht zum Ausgleich besteht auch gegenüber Organisationen ohne Leistungsauftrag bzw. gegenüber sog. freiberuflich tätigen Pflegefachleuten. Die ermittelten Defizite weisen eine Grösse auf, die den Schluss nahelegen, dass auch bei diesen die Kosten nicht gedeckt sind.

Die Analyse hat weiter aufgezeigt, dass im Bereich der ambulanten Pflege die sonst im Kanton bei sozialen Leistungsfeldern übliche Subjektfinanzierung kaum Anwendung findet. Spitexorganisationen mit einem öffentlich-rechtlichen Leistungsauftrag erhalten pauschale Betriebsbeiträge bzw. Defizite werden vonseiten der Auftrag gebenden Gemeinde ausgeglichen. In diesem Sinne erfolgt de facto eine Restkostenübernahme, diese ist aber nicht als solche ausgewiesen bzw. wirkt auch nicht gegenüber Leistungserbringenden ohne öffentlich-rechtlichen Leistungsauftrag.

Den meisten Gemeinden fällt es zudem schwer zu beurteilen, welche Leistung wieviel kostet bzw. für welchen Preis man welches Angebot erhält. Ebenso bestehen nur unvollständige Daten, die einen Preis-Leistungs-Vergleich zwischen den Spitexorganisationen zulassen. Hier schafft die Einführung einer Subjektfinanzierung die nötige Transparenz.

Vor diesem Hintergrund ist es notwendig, dass für die KVG-pflichtigen, ambulant erbrachten Pflegeleistungen eine ordentliche Pflegefinanzierung bzw. Übernahme der Restkosten durch die öffentliche Hand eingeführt wird. Gleichzeitig soll die Reform dazu genutzt werden, auf eine Subjektfinanzierung umzustellen. Die Erarbeitung der Grundlagen wurde in enger Zusammenarbeit mit dem VSEG und dem kantonalen Spitex-Verband vorgenommen.